Заслуженный врач РФ пульмонолог Либенсон А.С. 8910-490-8567
Новости rss Начало Почта Либенсону А.С. Карта Страница для печати

Помощь фтизиатра при заболевании туберкулезом.

Туберкулез органов дыхания (ТОД)

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза с развитием в органах и тканях ( преимущественно в легких) специфических воспалительных гранулем, с полиморфной клинической картиной.

Эпидемиология туберкулеза

В мире туберкулезом ежегодно заболевают около 8 миллионов человек, а 3 миллиона умирают от него.

Восприимчивость людей к туберкулезу усугубляется нищетой и недостаточностью питания. 95% всех больных туберкулезом проживает в экономически слаборазвитых странах. Значительно влияет на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу уровень организации медицинской помощи.

Во многих странах, особенно в Восточной Европе, отмечается рост заболеваемости и смертности от туберкулеза. В России эти показатели стабилизировались в последние годы на высоком уровне и составили 2006 году соответственно: 82,4 и 19,5 случаев на 100 000 населения. Эти показатели выросли более чем в 2 раза по сравнению с 1992 годом. На долю туберкулеза приходится около 80% всех смертельных исходов от инфекционных заболеваний.

Почти половина бацилловыделителей своевременно не выявляется. Между тем, такой больной может заразить за год от 5 до 50 человек.

Группы повышенного риска заболевания туберкулезом легких

При наличии ряда наследственных факторов риск развития туберкулеза повышается 1,5 - 3,5 раза.

Особую группу повышенного риска составляют лица, имеющие контакт с больными активным туберкулезом легких, особенно с выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ).

Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких люди из следующих социальных групп: лица БОМЖ, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из заключения, проживающие в приютах, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

К группе высокого риска заболевания туберкулезом относятся люди, имеющие различные сопутствующие заболевания: ВИЧ- инфицированные и больные СПИДом, с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (пневмокониозами), сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе оперированные, больные, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию и лица, перенесшие туберкулез и имеющие посттуберкулезные изменения в легких, плевре и во внутригрудных лимфоузлах, а также лица молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит и женщины после родов или аборта.

В 85% случаев встречается туберкулез органов дыхания, лишь у 15% пациентов развиваются внелегочные формы туберкулеза или сочетание легочного и нелегочного туберкулеза.

Классификация туберкулеза органов дыхания (ТОД)

Классификация ТОД основана на клинико-рентгенологических синдромах и позволяет оценить распространенность поражения и тяжесть клинических проявлений заболевания.

Клинические формы ТОД:

  • первичный туберкулезный комплекс;
  • туберкулез внутригрудных лимфоузлов;
  • милиарный туберкулез легких (ТЛ);
  • диссеминированный ТЛ;
  • очаговый ТЛ;
  • инфильтративный ТЛ;
  • казеозная пневмония;
  • туберкулема легких;
  • кавернозный ТЛ;
  • фиброзно-кавернозный ТЛ;
  • цирротический ТЛ;
  • туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема плевры);
  • туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
  • ТОД в сочетании с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Указывается в диагнозе локализация и распространенность поражения легких и внутригрудных лимфоузлов, фаза туберкулезного процесса (инфильтрация, распад, обсеменение, рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление), а также бактериовыделение: с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+) (при выявлении лекарственной устойчивости указываются конкретные лекарственные средства), или без выделения МБТ (МБТ-).

Осложнения туберкулеза легких

  • кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

ПО ТЯЖЕСТИ ЛЕГОЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ выделяют: деструктивные формы ТОД, распространенный ТОД без распада, малые формы ТОД.

Этиология и Патогенез

Роль различных видов микобактерий туберкулеза (МБТ) (или бацилл Коха - БК) в развитии туберкулеза у людей различна:

  • M. tuberculosis humanus вызывает 80-85% всех заболеваний;
  • M. Tuberculosis bovinus - возбудитель 10-15% всех случаев туберкулеза;
  • M. Tuberculosis africanus вызывает до 90% всех случаев туберкулеза у жителей Южной Африки;
  • M. Tuberculosis microti редко вызывает заболевание у человека.

При длительном применении противотуберкулезных препаратов могут возникать ультрамелкие (фильтрующиеся) и L-формы МБТ, которые длительно сохраняются в организме и поддерживают противотуберкулезный иммунитет. Однако, при нарушении иммунитета эти формы бацилл Коха (БК) способны вновь превращаться в типичные формы возбудителя и вызывать реактивацию туберкулезного процесса.

Также при длительном воздействии противотуберкулезных лекарственных средств (ЛС) создаются условия для образования лекарственноустойчивых МБТ. В последние годы наблюдается увеличение числа больных с лекарственной устойчивостью МБТ. По данным Центрального НИИ туберкулеза РАМН частота лекарственной устойчивости у впервые выявленных нелеченных больных составляет 50,1%, а среди кратковременно принимавших препараты - 67,3%, у больных с рецидивом туберкулеза устойчивость установлена в 77,3% случаев, а с хроническими формами заболевания в 90,3%. Наибольшую проблему для лечения представляют МБТ с высокой степенью устойчивости ко многим препаратам. При выявлении МБТ, устойчивых к антибактериальным препаратам, вместо этих препаратов назначают те, к которым сохранена чувствительность.

Под термином "первичная лекарственная устойчивость" понимают устойчивость МБТ к противотуберкулезным лекарственным средствам (ЛС) у пациентов, никогда их ранее не принимавших (заражение лекарственно-устойчивым штаммом МБТ).

Вторичная (приобретенная) лекарственная устойчивость развивается в процессе проведения терапии ( нередко - через 3-6 месяцев после начала лечения).

Первичное Инфицирование Туберкулезом чаще всего происходит воздушно-капельным путем при контакте с больным, выделяющим МБТ при кашле с мокротой. Однако, возможно инфицирование при контакте с предметами со следами различных выделений больного, а также при употреблении пищевых продуктов, полученных от животных, больных туберкулезом.

В полости рта, носоглотки, трахее и крупных бронхов бациллы Коха (БК) обычно не задерживаются, а оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах. Часть БК с током лимфы и крови переносится в региональные лимфоузлы.

В альвеолах МБТ подвергаются фагоцитозу, при котором происходит переваривание бактерий. Однако МБТ, попадая в альвеолярные макрофаги, могут сохраняться там и даже размножаться, а макрофаги - разрушаться.

В лимфоузлах МБТ взаимодействуют с клетками иммунной системы, что приводит к перестройке чувствительности организма (сенсибилизации) к туберкулезной инфекции и формированию специфического клеточного иммунитета. Активность фагоцитов и эффективность всей системы противотуберкулезной защиты обеспечивается всеми популяциями Т-лимфоцитов, особенно СД4+ и СД8+ - клетками.

В результате в легких и лимфоузлах формируются специфические гранулемы, состоящие из клеток нескольких видов.

У подавляющего большинства впервые инфицированных лиц туберкулез не развивается. Иммунные реакции ограничивают размножение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последующей реинфекции и реактивации легочной инфекции. Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском (особенно раннем) возрасте, когда еще не сформирован иммунитет.

Клинико-рентгенологические проявления, возникающие при первичном инфицировании МБТ, определяются как первичный туберкулез.

Он может закончиться выздоровлением (спонтанно или после лечения) с изменениями, для которых характерно обызвествление очагов специфического воспаления в легких (очаги Гона и Симона) и внутригрудных лимфоузлах. В этих очагах могут сохраняться бациллы Коха. У таких людей формируется приобретенный нестерильный иммунитет.

Вторичный туберкулез развивается у людей, инфицированных в прошлом МБТ, при наличии факторов, снижающих иммунитет, в результате эндогенной активации первичных очагов, а также при экзогенной суперинфекции (вновь поступившей извне в организм инфекции), достаточно массивной, чтобы преодолеть защитные барьеры.

Клинические признаки и симптомы туберкулеза легких

Клинические проявления туберкулеза легких зависят от ряда факторов: возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия иммунодефицита и др.

Начало заболевания может быть острым, но чаще постепенным.

Для туберкулеза органов дыхания (ТОД) характерно волнообразное течение с периодами обострения и затихания процесса.

Наиболее выражены клинические проявления у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза.

Симптомы, обусловленные поражением органов дыхания:

  • кашель с мокротой;
  • боль в грудной клетке;
  • кровохаркание и легочное кровотечение;
  • одышка.

Симптомы интоксикации:

  • повышение температуры тела (у 40-80% пациентов);
  • тахикардия;
  • потливость (особенно ночью);
  • ознобы;
  • повышенная утомляемость;
  • слабость;
  • снижение или отсутствие аппетита;
  • уменьшение веса тела;
  • депрессия или гипоманиакальные состояния.

В последние годы стали чаще встречаться тяжелые формы туберкулеза легких:

  • казеозная пневмония, характеризующаяся острым началом, выраженной интоксикацией и деструкцией легочной ткани;
  • милиарный туберкулез с развитием туберкулезного менингита и менинго-энцефалита.

Многие больные туберкулезом страдают и другими тяжелыми заболеваниями: ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, наркоманией, сахарным диабетом, желудочно-кишечной патологией, почечной недостаточностью, онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Клинические проявления сопутствующих заболеваний и их осложнения маскируют или изменяют симптомы туберкулеза, что может стать причиной ошибок в его диагностике.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обязательный диагностический минимум:

  • изучение истории заболевания и жалоб пациентов;
  • врачебный осмотр;
  • клинический анализ крови и мочи;
  • трехкратное микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю - Нильсену;
  • рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции:
  • туберкулиновая проба Манту.

Дополнительные методы исследования:

Неинвазивные:

  • исследование мокроты на МБТ (ПЦР, посев на питательные среды с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным лекарственным средствам (ЛС);
  • посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы;
  • иммунологические методы для выявления в крови противотуберкулезных антител и антигенов;
  • компьютерная томография легких, обычная томография и зонография;
  • ультразвуковое исследование (при плеврите и субплевральных округлых образованиях).

Инвазивные (с последующим цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного материала):

  • бронхоскопия с различными видами биопсии (аспирационной, щеточной и др.) и бронхоальвеолярным лаважем;
  • пункция плевральной полости и биопсия плевры;
  • трансторакальная биопсия легкого;
  • торакоскопия;
  • медиастиноскопия;
  • открытая биопсия легкого.

Наиболее широко используется для диагностики туберкулеза легких микроскопия мокроты, рентгенография органов грудной клетки и туберкулиновая проба Манту.

Однако, туберкулиновая проба Манту сохранила свое значение у детей и подростков. У взрослых в большинстве случаев она не позволяет отличить состояние инфицированности от болезни.

Компьютерная томография легких часто оказывается более информативной, чем другие методы рентгенологической диагностики туберкулеза легких.

При установлении диагноза туберкулеза методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и определения антител к МБТ в различных биологических субстратах являются дополнительными, их результаты должны сопоставляться с данными других клинических исследований.

Лечение больных туберкулезом легких

Цели лечения:

  • ликвидация клинических проявлений и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
  • стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;
  • регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза;
  • восстановление функциональных возможностей и трудоспособности пациентов.

Антибактериальная терапия противотуберкулезными лекарственными стредствами (ЛС)

Антибактериальная терапия противотуберкулезными ЛС является ведущим методом комплексного лечения больных туберкулезом легких.

К основным противотуберкулезным ЛС (высоко эффективным при лечении туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными МБТ) относятся: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные ЛС: канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, этионамид, ПАСК и фторхинолоны применяются у пациентов с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью бацилл Коха к основным противотуберкулезным ЛС.

Основные принципы антибактериальной терапии:

  • начало лечения на возможно ранних стадиях заболевания;
  • одновременное применение нескольких ЛС;
  • достаточная длительность лечения;
  • регулярный прием ЛС пациентом;
  • медицинский контроль за проведением фармакотерапии;
  • лечение проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях.

Выделяют два периода или фазы лечения.

Начальная или интенсивная фаза лечения направлена на подавление быстро размножающихся МБТ и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости.

В фазе продолжения лечения главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция процессов заживления в легких.

В настоящее время разработаны стандартные режимы химиотерапии противотуберкулезными ЛС.

  1. режим применяется у пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (ТОД) и микобактериями туберкулеза (МБТ+) или распространенным ТОД и МБТ-.
  2. режим показан больным с невысоким риском лекарственной устойчивости МБТ (поздний рецидив заболевания, неадекватное лечение менее одного месяца).
  3. режим используется у пациентов с высокой вероятностью лекарственной устойчивости бацилл Коха (БК).
  4. режим назначается больным с малыми формами ТОД и МБТ-.
  5. режим используется при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Режимы антибактериальной терапии отличаются препаратами, их количеством, длительностью интенсивного периода и фазы продолжения лечения (общая продолжительность лечения от 6 до 18-22 месяцев).

Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение и выявляется лекарственная устойчивость к препаратам (неизвестная до начала лечения), то эти препараты отменяют, а дополнительно назначают не менее двух ЛС, к которым сохранилась чувствительность МБТ и увеличивают срок лечения. При недостаточной динамике клинико-рентгенологической картины также увеличивается интенсивность и продолжительность терапии.

При развитии неустранимых побочных реакций на ЛС их заменяют другими противотуберкулезными препаратами.

Патогенетическое лечение

в интенсивную фазу фармакотерапии включает коррекцию функциональных нарушений, вызванных токсинами МБТ. Его основные принципы: соблюдение двигательного режима и правильного лечебного питания; симптоматическое лечение; дезинтоксикационная, гормональная и иммуномодулирующая терапия.

В фазу продолжения лечения патогенетическая терапия направлена на стимуляцию репаративных процессов. В этот период используются физеотерапия, медикаментозная стимуляция процессов заживления, туберкулинотерапия и вакцинотерапия БЦЖ.

Колапсотерапия

Искусственный пневмоторакс (ИП) - введение воздуха в плевральную полость с целью сдавления и уменьшения эластической тяги легкого. При этом уменьшаются или спадаются полости распада, ограничивается всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются процессы заживления.

Основное показание для искусственного пневмоторакса - наличие свежей эластической каверны без фиброзного уплотнения ее стенки. Иногда ИП накладывают при легочном кровотечении.

Пневмоперитонеум - введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких. Он показан при лечении инфильтративного туберкулеза с распадом и кавернозного (при нижнедолевой локализации), диссеминированного туберкулеза.

Хирургическое лечение

показано, если невозможно достичь нужных результатов при консервативной терапии.

Наиболее часто хирургическое лечение используют при туберкуломах, одиночных кавернах, поликавернозных или цирротических поражениях одного легкого.

Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозной пневмонии, казеозно-некротического поражения внутригрудных лимфоузлов.